Gracias a la generosidad de un alto ejecutivo del sector asegurador comprendí el profundo problema que subsiste en esa industria, y la disfunción del modelo mexicano, que genera primas de seguros de gastos médicos individuales carísimas y no pocas quejas de los usuarios, quienes en ocasiones experimentan dolorosos episodios financieros cuando enfrentan un siniestro.
El problema de fondo está en la enferma relación de las aseguradoras con los hospitales, y en la carencia sistemática de un tarifario nacional que clasifique los padecimientos.
Es tal la disfunción relacional entre aseguradoras y hospitales, que incluso el seguro de gastos médicos individual podría morir como producto disponible; y solo subsistir las pólizas colectivas (las que contratan las empresas para sus empleados). El problema no tiene solución sencilla, a menos que emerja un gran acuerdo desde la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, y las Secretarías de Hacienda y de Salud.
¿Qué ocurre? Los hospitales hacen lo que quieren. Esto significa que establecen las tarifas a su gusto; orillan la realización de análisis a veces innecesarios; y venden servicios de hotelería que se alejan del padecimiento médico.
De tal suerte, sin un tarifario establecido, y sin supervisión regulatoria a los hospitales, las aseguradoras miran con recelo cada renglón cobrado, rechazando lo que a su juicio sobra.
El resultado es que el paciente experimenta negativas a reembolsos, lo que enfurece a cualquiera. Esta situación, empero, se disminuye en las pólizas colectivas, porque el riesgo se dispersa entre miles de personas.
¿Cuál sería la solución? Una sería que el gobierno establezca tarifas por padecimiento. Si te rompiste un hueso el costo en atención privada sería X monto. Nadie cobraría más, ni ordenaría análisis innecesarios. El problema es que ello implicaría control de precios, por lo que no todo mundo está de acuerdo (los hospitales menos que nadie). Otro paso sería la obligatoriedad de los seguros médicos (lo cual está ahora en manos del IMSS, con una carga financiera enorme para el Estado y deficiencias severas en calidad del servicio).
La carencia de regulación hacia los hospitales privados y la opacidad con la que funcionan deja en la indefensión a los clientes de las aseguradoras, quienes se generan expectativas de que su seguro debe cubrir todo lo que los médicos prescriben.
No hay remedio a la vista. Lo más previsible es que mientras la autoridad no entre al fondo del tema todos seguiremos padeciendo este entuerto.
SWISS RE
El reporte de riesgos SONAR 2023 de la aseguradora Swiss Re, que encabezan Francisco Díaz y Kaspar Müeller, revela que el riesgo emergente de mayor urgencia para los negocios es la “exclusividad de los mercados–la polarización de los negocios derivada de la geopolítica”. Uf.
POR CARLOS MOTA
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